LP & ASKEP COMBUSTIO

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

COMBUSTIO

Disusun oleh:

Lutfy Nooraini

BAB I

KONSEP DASAR LUKA BAKAR

1. PENGERTIAN

1.      Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tingi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah. (Mansjoer, Arif. 2000 : 365).

2.      Luka bakar dapat timbul karena kulit terpajan ke suhu tinggi, syok listrik atau bahan kimia (Corwin, Elisabeth, J. 2000 : 5 ).

3.      Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh berpindahnya energi dari sumber panas ke tubuh (Efendy, Cristantik , 2000 : 5 ).

4.      Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh transfer energi dan sumber panas ke tubuh. (Bruner and Sudart, 2000 : 73 ).

5.      Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

Dapat disimpulkan bahwa luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tingi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi yang menimbulkan kerusakan kulit.

2. ETIOLOGI

Penyebab luka bakar menurut www.info-sehat.com yaitu:

1.      Suhu tinggi

2.      Api

3.      Air panas

4.      Listrik

5.      Petir

6.      Asam dan basa kuat

Penyebab luka bakar secara umum yaitu:

1.      Kontak dengan nyala api;

2.      Kontak dengan bahan cair/padat yang panas;

3.      Kontak dengan bahan kimia;

4.      Kontak dengan arus listrik yang voltasenya tinggi; dan

5.      Sinar ultraviolet (sengatan matahari).

C.    Fase Luka Bakar

1.      Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1.         Proses inflamasi dan infeksi.

2.         Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3.         Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

4. KLASIFIKASI

1.      Menurut Kedalaman Luka Bakar

Kedala Man	Jaringan yang terkena	Penyebab yang lazim	Karakteristik	Nyeri	Penyembuhan
Ketebalan superficial (derajat I)	Kerusakan epitel minimal	Sinar matahari	Kering : tidak ada lepuh, merah pink, memutih dengan tekanan	Nyeri	Sekitar 5 hari
Ketebalan partial (derajat IIA)	Epidermis, dermis minimal	Kilat : cairan hangat	Basah : pink atau merah, lepuh sebagian memutih	Nyeri : hiperestetik	Sekitar 21 hari, jaringan parut minimal
Ketebalan partial dermal dalam (derajat IIB)	Keseluruhan epidermis, sebagian dermis	Benda panas, nyala api, cidera radiasi	Kering : pucat, berlilin, tidak memutih	Sensitif terhadap tekanan	Berkepanjangan membentuk jaringan hipertrofik : pembentukan kontraktur
Ketebalan penuh (derajat III)	Semua yang di atas dan bagian lemak subkutan dapat mengenai jaringan ikat, otot, tulang	Nyala api berkepanjangan, listrik, kimia, dan uap panas	Kulit terkelupas vascular, pucat kuning sampai coklat	Sedikit nyeri	Tidak dapat beregenerasi sendiri : membutuhkan tandur kulit

2.      Klasifikasi keparahan luka bakar menurut America Bun Associaton (Effendi, Cristanty 2000 : 18 )

a.       Cidera luka bakar minor

1)      Luka bakar dengan LPTT < 5 % pada orang dewasa, umur < 40 tahun.

2)      Luka bakar dengan LPTT < 10 % pada orang dewasa, umur > 40 tahun.

3)      Luka bakar dengan LPTT < 10 % pada orang anak-ansk, umur < 10 tahun.

Dengan luka bakar ketebalan penuh LPTT < 2% dan tidak ada resiko kosmetik atau fungsi pada wajah, mata, telinga, tangan, kaki, atau perineum.

b.       Cidera luka bakar sedang

1)      Luka bakar dengan LPTT 15 - 25 % pada orang dewasa, umur < 40 tahun.

2)      Luka bakar dengan LPTT 10 - 20 % pada orang dewasa, umur > 40 tahun.

3)      Luka bakar dengan LPTT 10 - 20 % pada orang anak-ansk, umur < 10 tahun.

Dengan luka bakar ketebalan penuh dengan LPTT < 10% dan tidak ada resiko kosmetik atau fungsi pada wajah, mata, telinga, tangan, kaki atau perineum.

c.       Cidera luka bakar mayor

1)      Luka bakar dengan LPTT 25 % pada orang dewasa, umur < 40 tahun.

2)      Luka bakar dengan LPTT 20 % pada orang dewasa, umur > 40 tahun.

3)      Luka bakar dengan LPTT 20 % pada orang anak-anak, umur < 10 tahun.

3.      Menurut ukuran luka bakar

Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan salah satu dari 2 metode, yaitu:

a)      Rule of nine

Rule of nine digunakan sebagai alat untuk mempekirakan ukuran luka bakar yang tepat. Dasar dari perhitungan ini adalah dengan membagi - bagi anatomi tubuh dengan kelipatan 9% dari luas permukaan tubuh.

Masing- masing ada perhitungan antara lain :

1)      Kepala dan leher 9%;

2)      Paha dan tungkai kaki 49%;

3)      Genetalia 1%; dan

4)      Dada, perut, punggung, bokong 4 x 9 %.

b)      Diagram bagan Lund & Browder

Lokasi	Usia (Tahun)
	0-1	1-4	5-9	10-15
Kepala	19	17	13	10
Leher	2	2	2	2
Dada dan perut	13	13	13	13
Punggung	13	13	13	13
Pantat kiri	2,5	2,5	2,5	2,5
Pantat kanan	2,5	2,5	2,5	2,5
Kelamin	1	1	1	1
Lengan atas kanan	4	4	4	4
Lengan atas kiri	4	4	4	4
Lengan bawah kanan	3	3	3	3
Lengan bawah kiri	3	3	3	3
Tangan kanan	2,5	2,5	2,5	2,5
Tangan kiri	2,5	2,5	2,5	2,5
Paha kanan	5,5	6,5	8,5	8,5
Paha kiri	5,5	6,5	8,5	8,5
Tungkai bawah kanan	5	5	5,5	6
Tungkai bawah kiri	5	5	5,5	6
Kaki kanan	3,5	3,5	3,5	3,5
Kaki kiri	3,5	3,5	3,5	3,5

4.      Menurut derajat keparahan luka bakar

a.       Berat

1)      Derajat II dengan luas > 25 %.

2)      Derajat III dengan luas > 10 % atau terdapat di muka, kaki dan tangan.

3)      Luka bakar di sertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak atau fraktur.

4)      Luka akibat listrik.

b.      Sedang

1)      Derajat II dengan luas > 15 %

2)      Derajat III dengan luas < 10 % kecuali di muka, kaki dan tangan

c.       Ringan

1)      Derajat II dengan luas < 25 %

2)      Derajat III dengan luas < 20 %

5.      Menurut lokasi luka bakar

a.       Luka bakar pada kepala, leher, dan dada sering berkaitan dengan komlikasi pulmonal.

b.      Luka bakar pada wajah sering menyebabkan abrasi kornea.

c.       Luka bakar pada telinga sering menyebabkan kondritis auricular dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut.

d.      Luka bakar pada tangan dan persendian berdampak pada kecacatan fisik menetap.

e.       Luka bakar pada perineal membuat mudah terserang infeksi akibat autokontaminasi oleh urin dan feses.

f.       Luka bakar sirkumferensial ekstremitas dapay menyebabkan efek penebalan pembuluh darah dan mengarah padagangguan vascular distal.

g.      Luka bakar sirkumferensial thorak dapat mengarah pada inadekuat ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulmonal.

6.      Menurut agen penyebab luka bakar

Beberapa agen penyebab luka bakar yaitu thermal, listrik,kimia, radiasi. Luka bakar dengan trauma inhalasi dapat dibagi dalam 3 kategori (Meyer & Salber) yaitu:

a.       Trauma panas pada saluran napas;

b.      Trauma kimia pada saluran napas dan parenkim paru; dan

c.       Keracunan kimia secara sistemik.

7.      Menurut usia korban luka bakar

Usia mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi pada anak-anak usia kurang dari 4 tahun, terutama kelompok usia 0-1 tahun.

5. PATHOFISIOLOGI

Luka disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan SC tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas / penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas kulit dan kematian sel – sel.

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan hemokonsentrasi.

            Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa factor:

1.      Peningkatan mineralokortikoid

a.         Retensi air, Na dan Cl

b.        Ekskresi kalium

2.      Peningkatan permeabilitas pembuluh darah

Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.

3.      Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel

Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga mempengarihi seluruh system tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor), tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.

Berbagai factor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas, listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :

1.    Keluasan luka bakar

2.    Kedalaman luka bakar

3.    Umur

4.    Agen penyebab

5.    Fraktur atau luka – luka yang menyertai

6.    Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll

7.    Obesitas

8.    Adanya trauma inhalasi

7. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis yang dapat dilihat berdasarkan derajat luka bakar (Mansjoer : 2000)

1.      Grade I

a.    Jaringan rusak hanya epidermis saja

b.    Klinis ada rasa nyeri, warna kemerahan

c.    Adanya hiperalgisia

d.   Akan sembuh kurang lebih 7 hari

2.      Grade II

a.      Grade II a

1)      Jaringan luka bakar sebagian dermis.

2)      Klinis nyeri, warna lesi merah / kuning.

3)      Klinis lanjutan terjadi bila basah

4)      Tes jarum hiper aligesia, kadang normal.

5)      Sumber memerlukan waktu 7 – 14 hari

b.      Grade II b

2)      Jaringan rusak sampai dermis dimana hanya kelenjar keringat saja yang masih utuh.

3)      Klinis nyeri, warna lesi merah / kuning.

4)      Tes jarum hiper algisia .

5)      Waktu sembuh kurang lebih 14 – 12 hari

6)      Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada sikatrik

3.      Grade III

a.       Jaringan yang seluruh dermis dan epidermis.

b.      Klinis mirip dengan grade II hanya kulit bewarna hitam / kecoklatan.

c.       Tes jarum  tidak sakit.

d.      Waktu sembuh lebih dari 21 hari.

e.       Hasil kulit menjadi sikratrik hipertrofi

8. KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:

1.      Burn shock (shock hipovolemik)

Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.

2.      Sepsis

Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.

3.      Pneumonia

Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).

4.      Gagal ginjal akut

Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.

5.      Hipertensi jaringan akut

Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.

6.      Kontraktur

Merupakan gangguan fungsi pergerakan.

7.      Dekubitus

Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus.

Menurut Smeltzer (2000) :

1.      Curhing ulcer (ulkus curhing)

2.      Septikemia

3.      Pneumonia

4.      Gagal jantung akut

5.      Deformitas

6.      Kontraktur

7.      Hipertrofi jaringan parut

8.      Dekubitus

9.      Syok sirkulasi

10.  Syndrom kompartemen

11.  Ileus parlitik

12.  Defisit kalori protein

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hitung darah lengkap

Peningkatan MHT awal menunjukan hemokonsentrasi sehubung dengan perpindahan atau kehilngan cairan. Selanjutnya menurunnya Hb dan Ht dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah.

2. Sel darah putih

Leukosit dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera.

3. GDA

Dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi.

4. CO Hbg

Peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan  keracunan CO cidera inhalasi.

5. Elektrolit serum

Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan / kerusakan SDm dan penurunan fungsi ginjal.

6. Natrium urine random

Lebih besar dari 20 MEqL mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, kurang dari 10 MEq / L menduga ketidak adekuatan resusitasi cairan.

7. Glukosa serum

Rasio albumin / globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan.  

8. Albumin serum

Peningkatan glukosa serum menunjukan respon stress.

9. BUN kreatinin

 Peningkatan BUN menujukan penuruna fungsi- fungai ginjal.

10. Urine

Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.

11. Foto roentgen dada

Dapat tampak normal pada pansca luka bakar dini meskipun dengan cidera inhalasi, namun cidera inhalasi yang sesungguhnya akan ada pada saat progresif tanpa foto dada. 

12. Bronkopi serat optik

Berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema, perdarahan dan / tukak pada saluran pernafasan atas

13. Loop aliran volume

Memberikan pengkajian non invasive terhadap efek / luasnya cidera inhalasi

14. Scan paru

Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya xidera inhalasi

15. EKG

Tanda iskemia miokardiak disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik

16. Foto grafi luka bakar

Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

9. PENATALAKSANAAN

A.       Resusitasi A, B, C.

1)        Pernafasan:

a)         Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b)        Efek toksik dari asap: HCN, NO₂, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2)        Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

B.       Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C.       Resusitasi cairan  à  Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun   : BB x 100 cc

1 – 3 tahun      : BB x 75 cc

3 – 5 tahun      : BB x 50 cc

½ à diberikan  8 jam pertama

½ à diberikan  16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa           : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak               : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D.       Monitor urine dan CVP.

E.        Topikal dan tutup luka

-            Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-            Tulle.

-            Silver sulfa diazin tebal.

-            Tutup kassa tebal.

-            Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F.        Obat – obatan:

o    Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o    Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

o    Analgetik     : kuat (morfin, petidine)

o    Antasida       : kalau perlu

       Secara sistematik dapat dilakukan langkah 6C yaitu clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaksis, covering anda comforting. Pada pertolongan pertama dapat dilakukan langkan clothing dan cooling selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan . secara rinci langkah 6 C yaitu :

1.    Clothing adalah singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning

2.    Cooling adalah dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia.( Penurunan suhu dibawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar. Selanjutnya kompres dengan air dingin ( air sring diganti agar efektif tetap memberian rasa dingin) sebagai analgesia  ( penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Penggunaan es tidak dibenarkan karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokontriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan resiko hipotermia. Luka bakar yang diakibatkan olah zat kimia dan luka bakar didaerah mata, panatalaksanaanya disiram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih,. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir

3.    Cleaning adalah pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Jaringan yang sudah mati dibuang sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat dan resiko infeksi berkurang

4.    Chemoprophylaksis adalah pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial thickness. Pemberian cream silver sulfadiazil untuk penanganan infeksi, dapat deberikan kecuali pada luka bakar superficial. Pemberian tersebut tidak boleh pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayui baru lahir, ibu menyusui dengan bayi kurang dari 2 bulan.

5.    Covering adalah penutupan luka bakar dengan kasa, dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superficial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainya. Pembalutan luka ( yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengirangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit. Pasien luka bakar jangan berikan mentega , minyak, oli atau larutan lainya, sehingga akan menghambat penyembuhan dan meningkatkan resiko infeksi.

6.    Comforting dapat dilakukan pemberian obatr pengurang rasa nyeri, berupa parasetamol dan codein ( PO-peroral) 20 -30 mg /Kg, morfin (1 V-intravena) 0,1 mg/Kgdiberikan dengan dosis titrasibolus atau morfin (IM) 0,2 mg/Kg.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

1. PENGKAJIAN

1.      Wawancara

Tanyakan tentang :

a.       Penyebab luka bakar (kimia, termal, listrik).

b.      Waktu luka bakar (penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari waktu cidera luka bakar, bahkan dari waktu tibanya luka bakar, area terbuka tertutup).

c.       Adanya masalah – masalah medis yang menyertai.

d.      Alergi (khususnya sulfa) karena banyak antimikrobial kapital mengandung sulfa.

e.       Tanggal terakhir imunisasi tetanus.

f.       Obat-obatan yang digunakan bersamaan.

2.      Pemeriksaan fisik

Menurut Doengoes (2000, 804-806) pengkajian ada luka bakar meliputi :

a.       Aktivitas/ Istirahat

Tanda :

1.      Penurunan kekuatan, tahanan

2.      Keterbatasan rentan gerak pada area yang sakit

3.      Gangguan masa otot, perubahan tonus

b.      Sirkulasi

                          Tanda (dengan cederaluka bakar lebih dari 20 % APTT)

1.    Hipotensi ( shock )

2.    Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin ( Shock listrik)

3.    Takikardi ( Shock/ ansietas/ nyeri )

4.    Distritmia( Shock listrik).

5.    Pembentukan edema jaringan ( semua luka bakar)

c.       Integritas ego

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menari diri,       

             marah.

                          Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan

d.      Eliminasi

                          Tanda :

1.    Haluaran urune menurun/ tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi miogluobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam.

2.    Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi)

3.    Penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20 % sebagai stress penurunan motilitas/ peristalticgastric

e.       Makanan cairan

                          Tanda :

1.    Edema jaringan umum

2.    Anoreksia, mual/ muntah

f.       Neurosensori

                          Tanda :

1.    Perubahan orientasi, afek, perilaku

2.    Penurunan refleks tendon dalam( RTD) pada cedera ekstremitas

3.    Aktifitas kejang ( shock listrik)

4.    Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan ( shock listrik)

5.    Ruptur membran timpani ( shock listrik)

6.    Paralisis ( cidera listrik pada aliran ayaraf)

                          Gejala : area bebas, kesemutan

g.      Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara

ekstreme sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat dua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar derajat ke dua tergantung pada keutuhan ujung syaraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri

h.      Pernafasan

                          Tanda :

1.    Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan dalam menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi inhalasi

2.    Pengembangan thoraks mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada

3.    Jalan nafas atas stridor/ mengi (obstruksi sehubungan dengan laring spasme, edemalaringeal)

4.    Bunyi nafas : gemericik ( edema paru), stridor ( edema laringeal) sekret jalan nafas dalam ( ronkhi)

Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan

  cidera inhalasi

i.        Keamanan

                          Tanda :

1.    Kulit : umum : destruksi jarngan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus mikrovaskuler pada beberapa luka

2.    Area kulit tak terbakar mingkin dingin atau lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan adanya kehilangan cairan atau status shock

3.    Cidera api : trerdapat area cidera campuran dalam, sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar, bulu hidung gosong, mukosa hdung dan mulut kering, merah :lepuh pada faring posterior, edema lingkai mulut dan lingkar nasal

4.    Cidera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab

5.    Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit semak halus, lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan  paru tebal. Cidera secara umum  lebih dalam tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cidera

6.    Cidera listrik : cidera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dan bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/ keluar( eksplosif) luka bakar dar hgerakan  aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal berhubungan dengan pakaian terbakar.

3.                  Pemeriksaan laboratorium/diagnostic

a.       IDL         

Mengkaji hemokonstriksi.

b.      Elektrolit serum

Mendeteksi keseimbangan cairan dan biokimia.

c.       GDA dan sinar X dada

Mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cidera inhalasi uap.

d.      BUN dan kreatinin

Mengkaji fungsi ginjal.

e.       Urinalisis

Menunjukkan mioglobin hemokromegan menandakan kerusakan otot pada luka bakar.

f.       Bronkoskopi

Membantu memastikan cidera inhalasi asap.

g.      Koagulasi

Memeriksa faktor- faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

h.      Kadar CO serum, meningkat pada cidera inhalator.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut NANDA : 2005-2006

1.         Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar, kerusakan jaringan.

2.         Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah.

3.    Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan keracunan CO dan cidera inhalasi.

4.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cidera luka bakar.

5.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.

6.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

7.    Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan luka bakar.

3. INTERVENSI

Menurut NOC : 1997 dan NIC : 1996

1.      DX I         : Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar, kerusakan jaringan.

       Tujuan      : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

                          keperawatan diharapkan nyeri berkurang.

NOC I      : Pain Level

Kriteria Hasil        :

a. Melaporkan nyeri, frekuensi, dan lama nyeri.             

b. Posisi tubuh pasien melindungi nyeri.                         

c. TD, nadi, suhu dan respirasi dalam batas normal.                   

Indicator Skala            :

1 : Tidak melakukan                           

2 : Jarang melakukan                          

3 : Kadang melakukan

4 : Sering melakukan

5 : Selalu melakukan

NOC II    : Pain Control.

Kriteria Hasil        :

a. Mengungkapkan faktor penyebab timbulnya nyeri.                            

b. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ).            

c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri                       

d. Mampu mengenal nyeri ( skala , intensitas , frekuensi dan tanda nyeri ).      

e. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.                             

Indicator Skala            :

1 : Tidak melakukan                           

2 : Jarang melakukan                          

3 : Kadang melakukan

4 : Sering melakukan

5 : Selalu melakukan

NOC III   : Comfort Level.

Kriteria Hasil        :

a. Melaporkan kondisi yang nyaman.                                         

b. ekspresi puas terhadap pengendalian nyeri.

Indicator Skala            :

1 : Tidak melakukan                           

2 : Jarang melakukan                          

3 : Kadang melakukan

4 : Sering melakukan

5 : Selalu melakukan

NIC I       : Vital Sign Monitor.

Intervensi :

a.     Monitor TD, nadi, suhu dan respirasi.

b.    Identifikasi adanya perubahan TTV.

c.     Cek secara periodik TTV pasien.

NIC II      : Pain Management.

Intervensi :

a.       Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri,  dan factor- factor predisposisi.

b.      Observasi isyarat –isyarat non verbal  dari ketidaknyamanan , khususnya dalam ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

c.       Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri

d.      Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi,aplikasi panas-dingin, masase, dll).

e.       Berikan anelgetik untuk mengurangi nyeri .

NIC III    : Environmental management.

Intervensi :

a.         Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan.

b.    Posisikan pasien pada posisi yang nyaman.

2.      DX II       : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

  permeabilitas pembuluh darah.

Tujuan      : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses         

  keperawatan diharapkan volume cairan adekuat.

NOC        : Fluid Balance

Kriteria Hasil :

a.    Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, Bj urine normal,  HT normal.                                                                           

b.    TD, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

c.    Tidak ada tanda, dehidrasi, alstisitas turgor kulit baik, membrane mukosa  lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.         

Indicator skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                                  

2 : Jarang menunjukkan                                  

3 : Kadang menunjukkan

4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

NIC          : Fluid Management

Intervensi :

a.    Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.

b.    Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik).

c.    Monitor TTV.

d.   Jaga keakuratan pemasukan dan pengeluaran.

e.    Kolaborasi pemberian cairan IV.

3.      DX III      : Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan keracunan CO

  dan cidera inhalasi.

Tujuan      :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

  keperawatan diharapkan perfusi jaringan efektif.

NOC        : Menunjukkan perfusi jaringan ; Perifer.

Kriteria Hasil        :

a. Kulit utuh.                                                                   

b. Warna normal.                                                 

c. Suhu ekstremitas hangat.                                            

d. Tidak ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi.          

e. Fungsi otot utuh.                                                         

Indicator Skala            :

            1 : Tidak pernah menunjukkan           

            2 : Jarang menunjukkan                     

            3 : Kadang menunjukkan

4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

NIC          : Penatalaksanaan sensasi perifer.

Intervensi :

a.    Meminimalkan pemcegahan rasa tidak nyaman pada pasien dengan perubahan sensasi.

b.    Pantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas - dingin perifer).

c.     Pantau peristesia, kesbas, kesemutan, hiperestia dan hipoestesia.

d.    Pantau tromboplebitis dan trombosis vena profunda.

e.    Pantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi.

4.      DX IV      : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cidera luka bakar.

                   Tujuan      : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

                                      keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi pada pasien.

NOC I      : Risk Detection

Kriteria Hasil        :

a. Mengidentifikasi faktor yang dapat menimbulkan resiko.                              

b. menjelaskan kembali tanda dan gejala yang mengidikasi resiko infeksi.        

c. Menggunakan sumber dan pelayanan kesehatan untuk mendapatkan

    informasi.

Indicator Skala :

1 : Tidak pernah dilakukan

2 : Jarang dilakukan

3 : Kadang dilakukan

4 : Sering dilakukan

5 : Selalu dilakukan

NOC II    : Risk Control

a.     Membenarkan factor- factor resiko.                                                   

b.    Memonitor factor resiko dari lingkungan.                                         

c.     Memonitor perilaku yang dapat meningkatkan faktor resiko.                       

d.    Merubah gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko.                                  

e.     Memonitor dan mengungkapkan status kesehatannya.                                 

f.     Membuat strategi dan menjalankan strategi untuk mengontrol resiko.         

Indicator Skala :

1 : Tidak pernah dilakukan

2 : Jarang dilakukan

3 : Kadang dilakukan

4 : Sering dilakukan

5 : Selalu dilakukan

NIC I       : Infection Protection.

Intervensi :

a.      Monitor sistemik lokasi, tanda dan gejala infeksi dan resiko

     tinggi infeksi.

b.     Anjurkan peningkatan frekuensi istirahat.

c.      Anjurkan peningkatan intake nutrisi.

d.     Monitor apakah pasien mudah terkena infeksi.

e.      Monitor peningkatan granulosit, sel darah putih.

f.     Batasi pangunjung yang menjenguk pasien.

g.     Kaji faktor yang dapat meningkatkan infeksi.

NIC II      : Infection Control.

Intervensi :

a.     Bersihkan lingkungan dengan benar setelah digunakan pasien.

b.    Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang baik dan benar.

c.     Ajarkan kepada pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

     dan kapan harus melaporkannya ke pihak pelayanan kesehatan.

d. Pertahankan tehnik isolasi jika diperlukan.

e. Batasi pengunjung jika diperlukan.

5.      DX V       : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan

  permukaan kulit.

Tujuan      : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas klien kembali normal.

NOC I      : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

a.       Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.

b.      Tidak ada luka / lesi pada kulit.

c.       Perfusi jaringan baik.

d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.

e.       Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.                                     

Indicator skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                    

2 : Jarang menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

NOC II    : Penyembuhan Luka ; Tujuan Utama.

Kriteria Hasil :

a. Penyatuan kulit.                                                          

b. Resolusi drainase dari luka/drain.                                        

c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit.                            

d. Resolusi dari bau luka.                                    

Indicator skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                      

2 : Jarang menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

NIC I       : Pengawasan Luka

Intervensi :

                                         a.      Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit.

                                        b.      Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses penyembuhan luka.

                                         c.      Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.

                                        d.      Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit jika diperlukan.

NIC II      : Perawatan Luka.

Intervensi :

a.       Pencegahan dari komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan luka.

b.      Inspeksi luka pada setiap ganti balutan.

c.       Ajarkan pasien/anggota keluarga tentang prosedur luka.

d.      Lakukan pemijatan di sekitar luka untuk merangsang sirkulasi.

e.       Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka.

6.      DX VI      : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

  neuromuskuler.

Tujuan      : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

  keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan mobilitas fisik,

  pasien dapat melakukan aktivitas secara normal.

NOC I      : Tingkat Mobilitas.

Kriteria Hasil        :

a. Pergerakan sendi dan otot.                                          

b. Melakukan perpindahan.                                             

c. Ambulasi berjalan.                                                       

d. Menunjukkan keseimbangan posisi tubuh.                 

e. Penampilan yang seimbang.                            

f. Penampilan posisi tubuh.                                                         

Indicator Skala :

1 : Tidak pernah dilakukan sama sekali.         

2 : Jarang dilakukan.                          

3 : Kadang dilakukan.

4 : Sering dilakukan.

5 : Selalu dilakukan.

NIC I    : Perawatan Bedrest.

a.      Atur posisi tubuh yang benar.

b.     Kaji alasan pasien bedrest.

c.      Monitor kondisi kulit.

d.     Berikan tempat tidur yang terapeutik.

e.      Ubah posisi tubuh minimal 2 jam berdasarkan jadwal spesifik.

NIC II      : Latihan Terapi Pergerakan.

a.      Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan, misal : duduk.

b.     Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

c.      Berikan latihan ROM aktif/pasif untuk mempertahankan

     kekuatan dan ketahanan otot.

d.     Ajarkan tehnik perpindahan dan pergerakkan yang sama.

e.      Awasi seluruh kegiatan pasien dan bantu aktivitas yang diperoleh.

                    

7.      DX VII    : Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan luka bakar.

       Tujuan      : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

                          keperawatan diharapkan tidak terjadi cidera pada pasien.

       NOC        : Risk Control.

Kriteria Hasil        :

a. Membenarkan factor resiko.                                        

b. Merubah gaya hidup untuk mengurangi factor resiko.           

c. Berpartisipasi dalam mengidentifikasi factor resiko.  

d. Memantau factor resiko pribadi dan perorangan.                               

e. Memonitor factor resiko dari lingkungan.                               

f. Memonitor dan mengungkapkan status kesehatannya.           

     Indicator Skala :

     1 : Tidak pernah menunjukan

     2 : Jarang menunjukan

     3 : Kadang menunjukan

     4 : Sering menunjukan

     5 : Selalu menunjukan

NIC          : Fall Prevention.

Intervensi :

a.       Identifikasi status kognitif dan fisik pasien yang mungkin meningkatkan resiko jatuh.

b.      Identifikasi karakteristik pasien yang berpotensial meningkatkan resiko jatuh pada pasien.

c.       Monitor gerakan - gerakan yang tidak teratur (keseimbangan, kelemahan waktu beraktivitas).

d.      Bantu menolong pasien waktu berpindah temapt.

e.       Berikan sandal yang tidak licin.

f.       Orientasikan kepada pasien ruangan yang ditempati.

g.      Ajarkan kepada pasien bagaimana kalau jatuh dan cara meminimalkan trauma.

h.      Berikan cahaya yang terang pada malam hari.

i.        Ajarkan kepada anggota keluarga tentang faktor resiko yang dapat meningkatkan jatuh.

j.        Instruksikan pada apasien untuk memanggil keluarga jika ingin beraktivitas, jika diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.             Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

            Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3.Jakarta:EGC

Harahap, M . 2000. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokratis.

Jhonson,Marion,dkk. 1997.  Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC) Edisi 2.  St. Louis ,Missouri ; Mosby

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : EGC

Mc  Closkey, Joanner. 1996 . Iowa  Intervention Project Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi 2. Westline Industrial  Drive, St. Louis :Mosby

Santosa,Budi .2005- 2006. Diagnosa  Keperawatan  NANDA .Jakarta : Prima Medika

Smeltzer, S.C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner andSudath, Edisi 8, Volume 3. Jakarta : EGC

Smeltzer, S.C dan Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikial Bedah Brunner and Sudath, Edisi 8. Jakarta : EGC