LP & ASKEP CRONIC KIDNEY DISEASE

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN DIAGNOSA CRONIC KIDNEY DISEASE

Disusun oleh:

Lutfy Nooraini

KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi Sang Kholik yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah Kasus KMB 4, tanpa nikmat sehat yang diberikan oleh-Nya sekiranya penulis tidak akan mampu untuk menyelesaikan makalah ini.

Sholawat serta salam selalu tercurahkan kepada junjungan Nabi Muhammad SAW, semoga atas ijin Allah SWT penulis dan teman-teman semua akan mendapatkan syafaatnya nanti.

Tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih kepada teman-teman dan kerabat semua yang turut serta dalam penulisan makalah ini, baik dari segi ide, kreatifitas, dan usaha. Tanpa ada bantuan dari teman-teman semua, mungkin penulis akan mengalami hambatan dalam penulisan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam makalah ini terdapat banyak kekurangan dan kesalahan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bermanfaat untuk perbaikan makalah agar menjadi lebih bermanfaat untuk kita semua.

Penulis,

KONSEP DASAR

A.    PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit (Brunner dan Sudarrth, 2002)

GGK adalah suatu keadaan dimana nefron kehilangan secara progresif (O’Collaghan, Cris, 2006)

GGK adalah suatu keadaan dimana kehilangan fungsi ginjal secara bertahap (Doengoes. E Narlin, 2000)

B.     ETIOLOGI

Penyebab GGK menurut Doenges, 1999 termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes).

Penyebab GGK menurut Price, 1992 dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:

1.      Infeksi misalnya pielonefritis kronik

2.      Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis

3.      Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis

4.      Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif

5.      Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal

6.      Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis

7.      Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati  timbal

8.      Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

C.    PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa.

Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. (Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:

1.      Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)

Di tandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik.

2.      Stadium 2 (insufisiensi ginjal)

Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.

3.      Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia)

Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. (Price, 1992: 813-814)

E.     MANIFESTASI KLINIS

1.      Sistem kardiovaskuler

a.       Hipertensi

b.      Pitting edema

c.       Edema periorbital

d.      Pembesaran vena leher

e.       Friction sub pericardial

2.      Sistem Pulmoner

a.       Krekel

b.      Nafas dangkal

c.       Kusmaull

d.      Sputum kental dan liat

3.      Sistem gastrointestinal

a.       Anoreksia, mual dan muntah

b.      Perdarahan saluran GI

c.       Ulserasi dan pardarahan mulut

d.      Nafas berbau amonia

4.      Sistem muskuloskeletal

a.       Kram otot

b.      Kehilangan kekuatan otot

c.       Fraktur tulang

5.      Sistem Integumen

a.       Warna kulit abu-abu mengkilat

b.      Pruritis

c.       Kulit kering bersisik

d.      Ekimosis

e.       Kuku tipis dan rapuh

f.       Rambut tipis dan kasar

6.      Sistem Reproduksi

a.       Amenore

b.      Atrofi testis

(Suyono, 2001)

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara sebagai berikut:

1.      Pemeriksaan laboratorium

Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi.

2.      Pemeriksaan USG

Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa pembesaran ginjal.

3.      Pemeriksaan EKG

Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit

                                                     

G.    KOMPLIKASI

1.      Hematologis : anemia

2.      Penyakit vesikuler dan hipertensi

3.      Dehidrasi

4.      Kulit : gatal gatal

5.      Gastrointestinal : mual, muntah, anoreksia, dan dada seperti terbakar, bau nafas menyerupai urin

6.      Endokrin

a.       Laki laki : kehilangan libido, impotensi, dan penurunan jumlah serta motilitas sperma.

b.      Wanita : kehilangan libido, berkurangnya ovulasi, dan infertilisasi

c.       Anak anak: retardasi pertumbuhan

d.      Dewasa : kehilangan massa otot

7.      Neurologis dan Pisikatri : kelelahan,kehilangan kesadaran, koma, iritasi neurologis (tremor, ateriksis, agitasi, meningismus, peningkatan tonus otot kejang)

H.    PENATALAKSANAAN

1.      Dialisis (cuci darah)

2.      Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemid (membantu berkemih)

3.      Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat

4.      Transfusi darah

5.      Transplantasi ginjal

I.       PENGKAJIAN

1.      AKTIVITAS/ISTIRAHAT

a.       Gejala: kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisan atau somnolen).

b.      Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

2.      SIRKULASI

a.       Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi: nyeri dada (angina).

b.      Tanda : Hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting Pada kaki, telapak tangan. Disritmia jantung. Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir. Pucat; kulit kehijauan, kuning. Kecendrungan perdarahan

3.      INTEGRITAS EGO

a.       Gejala : Faktor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya. Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

b.      Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

4.      ELIMINASI

a.       Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuri (gagal tahap lanjut). Abdomen kembung, diare, atau konstipasi.

b.      Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat. Oliguria, dapat menjadi anuria.

5.      MAKANAN/CAIRAN

a.       Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap tak sedap pada mulut (pernapasan ammonia). Penggunaan diuretic.

b.      Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap lanjut). Peubahan turgor kulit/kelembaban. Edema (umum, tergantung). Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

6.      NEUROSENSORI

a.       Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur. Kram otot/kejang, sindrom “kaki gelisah”; bebas rasa terbakar pada kaki. Kebas/kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer).

b.      Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian ketidakmampuan berkonsentrasi. Kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma. Penurunan DTR. Tanda chvostek dan Truosseau positif. Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang. Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

7.      NYERI/KENYAMANAN

a.       Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari).

b.      Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah.

8.      PERNAPASAN

a.       Gejala : Napas pendek, dispnea nocturnal, batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak.

b.      Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernapasan Kussmaul). Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru).

9.      KEAMANAN

a.       Gejala : Kulit gatal. Ada/berulangnya infeksi.

b.      Tanda : Pruritus. Demam (sepsis, dehidrasi); normotermia dapat secara actual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respon imun). Petekie, area ekimosis pada kulit. Fraktur tulang; deposit fosfat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi.

10.  SEKSUALITAS

a.       Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.

11.  INTERAKSI SOSIAL

a.       Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.

12.  PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

a.       Gejala : Riwayat DM keluarga (risiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignansi. Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan. Penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang. Pertimbangan Rencana Pemulangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 6,4 hari. Memerlukan bantuan dalam obat, pengobatan, suplai, transportasi, pemeliharaan rumah.

J.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder, kompensasi melalui alkalosis respiratorik.

2.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai O2 ke jaringan menurun.

3.      Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan  dengan udem sekunder: volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O.

4.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan.

5.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap gagal ginjal

K.    INTERVENSI

1.      Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder, kompensasi melalui alkalosis respiratorik.

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan criteria Hasil	Intervensi
1	Perubahan pola nafas Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -    Penurunan pertukaran udara per menit -    Menggunakan otot pernafasan tambahan -    Nasal flaring -    Dyspnea -    Orthopnea -    Perubahan penyimpangan dada -    Nafas pendek Faktor yang berhubungan : -          Hiperventilasi -          Deformitas tulang -          Kelainan bentuk dinding dada -          Penurunan energi/kelelahan -          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal	NOC : v Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2             Terapi Oksigen v  Pertahankan jalan nafas yang paten v  Pertahankan posisi pasien v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi
2	Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler	NOC : v  Circulation status v  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a.       mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan v  Tidak ada ortostatikhipertensi v  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b.      mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v  memproses informasi v  membuat keputusan dengan benar c.       menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul v  Monitor adanya paretese v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung v  Monitor kemampuan BAB v  Kolaborasi pemberian analgetik v  Monitor adanya tromboplebitis v  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
3	Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : -          Berat badan meningkat pada waktu yang singkat -          Asupan berlebihan dibanding output -          Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP -          Distensi vena jugularis -          Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion -          Hb dan hematokrit menurun, Faktor-faktor yang berhubungan : -          Mekanisme pengaturan melemah -          Asupan cairan berlebihan -          Asupan natrium berlebihan	NOC : v  Electrolit and acid base balance v  Fluid balance v  Hydration Kriteria Hasil: v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan v  Menjelaskanindikator kelebihan cairan	NIC : Fluid management ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Pasang urin kateter jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·         Monitor vital sign ·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·         Kaji lokasi dan luas edema ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring ·         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·         Monitor tanda dan gejala dari odema ·         Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
4	Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a.       melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b.      Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.       Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d.      Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : ·         Tirah Baring atau imobilisasi ·         Kelemahan menyeluruh ·         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan ·         Gaya hidup yang dipertahankan.	NOC : v  Energy conservation v  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Energy Management v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan v  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas Activity Therapy v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
5	Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : -          Gangguan pada bagian tubuh -          Kerusakan lapisa kulit (dermis) -          Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : -          Hipertermia atau hipotermia -          Substansi kimia -          Kelembaban udara -          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -          Kelembaban kulit -          Obat-obatan Internal : -          Perubahan status metabolik -          Defisit imunologi -          Perubahan sensasi -          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -          Perubahan status cairan -          Perubahan sirkulasi -          Perubahan turgor (elastisitas kulit)	NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) v  Tidak ada luka/lesi pada kulit v  Perfusi jaringan baik v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management §  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar §  Hindari kerutan padaa tempat tidur §  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering §  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali §  Monitor kulit akan adanya kemerahan §  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan §  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien §  Monitor status nutrisi pasien §  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

DAFTAR PUSTAKA

Doenges. E, Marlin, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Jilid 3. EGC : Jakarta

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

O’Callaghan, Cris. 2006. At a Glance Sistem Ginjal. Erlangga : Jakarta

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Breanda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medial Bedah Brunner dan Suddarth Edisi 8. EGC : Jakarta

Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 3 Jilid 1 dan 2. Balai Pustaka :Jakarta