LP & ASKEP EKLAMPSIA

LAPORAN PENDAHULUAN

EKLAMPSIA

Disusun oleh:

Lutfy Nooraini

KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi Sang Kholik yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah Kasus KMB 4, tanpa nikmat sehat yang diberikan oleh-Nya sekiranya penulis tidak akan mampu untuk menyelesaikan makalah ini.

Sholawat serta salam selalu tercurahkan kepada junjungan Nabi Muhammad SAW, semoga atas ijin Allah SWT penulis dan teman-teman semua akan mendapatkan syafaatnya nanti.

Tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih kepada teman-teman dan kerabat semua yang turut serta dalam penulisan makalah ini, baik dari segi ide, kreatifitas, dan usaha.
Tanpa ada bantuan dari teman-teman semua, mungkin penulis akan mengalami hambatan dalam penulisan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam makalah ini terdapat banyak kekurangan dan kesalahan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bermanfaat untuk perbaikan makalah agar menjadi lebih bermanfaat untuk kita semua.

Penulis,

BAB I

PENDAHULUAN

A.        Latar Belakang

Pre eklamsia dan eklampsia merupakan penyulit dalam proses  persalinan yang kejadiannya senantiasa tetap tinggi. Tingginya angka kejadian pre eklampsia merupakan faktor utama penyebab timbulnya eklampsia yang dapat mengancam hidp ibu bersalin. Tingginya angka kematian bulin sebagai akibat perkembangan dari pre eklampsia yang tidak terkontrol memberikan kontribusi yang sangat besar terhadap tingginya angka kematian.

Dari kasus persalinan yang dirawat di rumah sakit 3-5 % merupakan kasus pre eklampsia atau eklampsia ( Manuaba, 1998 ). Dari kasus tersebut

 6 % terjadi pada semua persalinan, 12 % terjadi pada primi gravida. Masih tingginya angka kejadian ini dapat dijadikan sebagai gambaran umum tingkat kesehatan ibu bersalin dan tingkat kesehatan masyarakat secara umum.

Dengan besarnya pengaruh pre eklampsia terhadap tingginya tingkat kematian bulin, maka sudah selayaknya dilakukan upaya untuk mencegah dan menanganikasus-kasus pre eklampsia. Perawatan pada bulin dengan preeklamsia merupakan salah satu usaha nyata yamg dapat dilakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi sebagai akibat lanjut dari pre eklampsia tersebut.

                                                  

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    Definisi

Eklampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma,  dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala preeclampsia (hipertensi, edems, proteinuri). (Wirjoatmodjo, 2000: 49).

Eklampsia adalah suatu keadaan dimana didiagnosis ketika preeklampsia memburuk menjadi kejang (helen varney;2007)

Eklampsia merupakan serangan konvulsi yang mendadak atau suatu kondisi yang dirumuskan penyakit hipertensi yang terjadi oleh kehamilan, menyebabkan kejang dan koma, (kamus istilah medis : 163,2001)

Eklampsia merupakan serangan kejang yang diikuti oleh koma, yang terjadi pada wanita hamil dan nifas (Ilmu Kebidanan : 295, 2006)

B.     Klasifikasi Eklamsia

Eklampsia di bagi menjadi 2 golongan :

1.      Eklampsia antepartum ialah eklampsia yang terjadi sebelum persalinan (ini paling sering terjadi),

a.       kejadian 15% sampai 60 %

b.      serangan terjadi dalam keadaan hamil

2.       Eklampsia intrapartum ialah eklampsia saat persalinan

a.       Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %

b.      Saat sedang inpartu

c.       Batas dengan eklampsia gravidarum sulit ditentukan

3.      Eklampsia postpartum ialah eklampsia setelah persalinan

a.       Kejadian jarang

b.      Terjadinya serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir

C.    Etiologi

Etiologi dan patogenesis Preeclampsia dan Eklampsia saat ini masih  belum sepenuhnya dipahami, masih banyak ditemukan kontroversi, itulah sebabnya penyakit ini sering disebut “the disease of theories”. Pada saat ini hipotesis utama yang dapat diterima untuk dapat menerangkan terjadinya Preeklampsia adalah : factor imunologi, genetik, penyakit pembuluh darah, dan keadaan dimana jumlah throphoblast yang berlebihan dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi throphoblast terhadap arteri spiralis pada awal trimester satu dan dua.

D.    Manifestasi Klinis

Eklampsia terjadi pada kehamilan 20 minggu atau lebih, yaitu: kejang-kejang atau koma. Kejang dalam eklampsia ada 4 tingkat, meliputi :

1.      Tingkat awal atau aura ( invasi )

Berlangsung 30 – 35 detik, mata terpaku dan terbuka tanpa melihat ( pandangan kosong ), kelopak mata dan tangan bergetar, kepala diputar ke kanan dan ke kiri.

2.      Stadium kejang tonik

Seluruh otot menjadi kaku, wajah kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok kedalam, pernafasan berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit, berlangsung kira – kira 20 – 30 detik

3.      Stadium kejang klonik

Semua otot berkontraksi dan berulang – ulang dalam waktu yang cepat, mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa, dan lidah dapat tergigit.Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis.Setelah berlangsung 1 -2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas, seperti mendengkur.

4.      Stadium koma

Lamanya ketidaksadaran ini beberapa menit sampai berjam – jam.Kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya penderita tetap dalam keadaan koma.

.

E.     Pathofisiologi

Kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Bahwa pada eklampsia di jumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Serta pada eklampsia parmeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.

Pada plasenta dan uterus terjadi penurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi pertumbuhan janin terganggu sehingga terjadi gawat janin sampai menyebabkan kematian karena kekurangan oksigenasi. Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi pada eklampsia, sehingga mudah terjadi pada partus prematurus.

Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah dalam ginjal menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang penting ialah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air akibat perubahan dalam perbandingan antara tingkat filtrasi glomerulus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. Pada kehamilan normal penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan filtrasi glomerulus akibat spasmus arterioles ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan retensi air. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal, sehingga menyebabkan dieresis turun pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.

Pada retina tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada beberapa arteri jarang terlihat perdarahan atau eksudat. Pelepasan retina disebabkan oleh edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk pengakhiran kehamilan. Setelah persalinan berakhir, retina melekat lagi dalam 2 hari samapai 2 bulan. Skotoma, diplopia, dan ambiliopia merupakan gejala yang menunjukkan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina.

Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita eklampsia. Komplikasi disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri. Perubahan pada otak bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi pada eklampsia. Sehingga aliran darah ke otak dan pemakaian oksigen pada eklampsia akan menurun.

Metabolism dan elektrolit yaitu hemokonsentrasi yang menyertai eklampsia sebabnya terjadi pergeseran cairan dan ruang intravaskuler keruang interstisial. Kejadian ini, diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum, dan bertambahnya edema, menyebabkan volume darah edema berkurang, viskositet darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih lama. Karena itu, aliran darah ke jaringan di berbagai tubuh berkurang akibatnya hipoksia. Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang, sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran perbaiakan keadaan penyakit dan berhasilnya pengobatan.

Pada eklampsia, kejang dapat menyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara. Asidum latikum dan asam organic lain naik, dan bicarbonas  natrikus, sehingga menyebabkan cadangan alakali turun. Setelah kejang, zat organic dioksidasi sehingga natrium dilepaskan untuk dapat berekreasi dengan asam karbonik menjadi bikarbaonas natrikus. Dengan demikian, cadangan alakali dapat pulih kembali. Pada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen meningkat. Waktu pembekuan lebih pendek dan kadang-kadang ditemukan kurang dari 1 menit pada eklampsia.

F.     Pathways

Terlampir

                                                                                                

G.    Komplikasi

            Komplikasi yang terberat adalah kematia ibu dan janin, usaha utama adalah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita preeclampsia dan eklampsia.

1.       Terhadap janin dan bayi.

a.        Solution plasenta

Karena adanya tekanan darah tinggi, maka pembuluh darah dapat mudah pecah sehingga terjadi hematom retoplasenta yang menyebabkan sebagian plasenta dapat terlepas.

b.      Asfiksia mendadak, persalinan prematuritas, kematian janin dalam rahim.

c.       Hemolisis

Kerusakan atau penghancuran sel darah merah karena gangguan integritas membran sel darah merah yang menyebabkan pelepasan hemoglobin. Menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus.

2.        Terhadap ibu

a.        Hiprofibrinogenemia

Adanya kekurangan fibrinogen yang beredar dalam darah, biasanya dibawah 100mg persen. Sehingga pemeriksaan kadar fibrinogen harus secara berkala.

b.      Perdarahan otak

Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklampsia.

c.       Kelainan mata

Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina yang merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri.

d.      Edema paru – paru

e.       Nekrosis hati

Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya.

f.       Sindroma HELLP

Merupakan suatu kerusakan multisistem dengan tanda-tanda : hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombositopenia yang diakibatkan disfungsi endotel sistemik. Sindroma HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester dua sampai beberapa hari setelah melahirkan.

g.      Kelainan ginjal

Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.

h.      Komplikasi lain yaitu lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang -  kejang pneumonia aspirasi, dan DIC.

i.        Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin.

H.    Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan laboratorium

a.       Darah rutin

b.      Pemeriksaan darah lengkap

2.      Pemeriksaan diagnostik

a.       Ultrasonografi

b.      Elektrokardiograf

I.       Penatalaksanaan umum

1.      Penanganan Kejang :

a.       Beri obat anti konvulsan

b.      Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedeka, sedotan, masker O₂ dan tabung O₂ )

c.       Lindungi pasien dengan keadaan trauma

d.      Aspirasi mulut dan tonggorokkan

e.       Baringkan pasien pada posisi kiri, trendelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi

f.       Beri oksigen 4-6 liter / menit

2.      Penanganan Umum :

a.       Jika tekanan diastolic > 110 mmHg, berikan hipertensi sampai tekanan diastolic diantara 90-100 mmHg.

b.      Pasang infuse RL dengan jarum besar (16 gauge atau lebih)

c.       Ukur keseimbangan cairan jangan sampai terjadi overload

d.      Kateterisasi urine untuk mengeluarkan volume dan proteinuric

e.       Jika jumlah urine kurang dari 30 ml / jam

f.       Infus cairan dipertahankan 1 1/8 ml/jam

g.      Pantau kemungkinan oedema paru

h.      Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin.

i.        Observasi tanda-tanda vital, refleks dan denyut jantung setiap jam

j.        Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda oedema paru. Jika ada oedema paru hentikan pemberian cairan dan berikan diuretic

k.      Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan beadside

l.        Dosis awal : beri MgSO₄ (4 gram) per IV sebagai larutan 20%, selama 5 menit. Diikuti dengan MgSO₄ (50%) 5 gr 1ml dengan 1 ml lignokain 2% (dalam setopril yang sama) pasien akan merasa agar panas sewaktu pemberian MgSO₄

m.    Dosis pemeliharaan : MgSO₄ (50%) 5 gr + lignokain 2% (1ml) 1 m setiap 4 jam kemudian dilanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir

n.      Sebelum pemberian MgSO₄ periksa : frekuensi pernafasan minimal 16 / menit. Refleks Patella (+), urin minimal 30 ml / jam dalam 4 jam terakhir

o.      Stop pemberian MgSO₄, jika : frekuensi pernafasan < / >

p.      Siapkan antidotlim jika terjadi henti nafas, Bantu dengan ventilator. Beri kalsium glukonat 2 gr ( 20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi.

                                                                             

BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

Sumber(http://download-askep.blogspot.com/2010/01/pengkajian-diagnosa-keperawatan_07.html)
Data yang dikaji pada ibu dengan pre eklampsia adalah :

1.      Data subyektif :

a.       Identitas pasien dan penanggung jawab:Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun

2. Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
3. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM
4. Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklampsia atau eklampsia sebelumnya
5. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan
6. Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.

2.      Data Obyektif :

1. Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
2. Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
3. Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
4. Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + )

5. Pemeriksaan penunjang :

1)      Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam

2)      Laboratorium : protein urine dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml

3)      Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu

4)      Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak

5)      USG ; untuk mengetahui keadaan janin

6)      NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.

B.     Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa Pre Op :

1.         Cemas berhubungan dengan prosedur invasif saat operasi SC yang akan dilakukan.

Diagnosa Post Op :

1.         Resiko cidera berhubungan dengan kejang berulang

2.         Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

3.         Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

C.    Rencana Tindakan Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah upaya yang dilakukan perawat untuk mencapai hasil yang diharapkan yaitu kesembuhan pasien dan kemampuan pasien melakukan atau memenuhi kebutuhan hidupnya kembali dan tujuan pemulangan pasien.Intervensi pada pasien dengan eklampsia meliputi :

Intervensi Pre Op :

1.      Cemas berhubungan dengan prosedur invasif saat operasi SC akan dilakukan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a.       Klien tidak cemas lagi

b.      Klien terlihat tenang

c.       Klien terlihat rileks

Rencana tindakan :           

1)       Beritahu klien tentang prosedur pembedahan

Rasional: Klien dapat mengetahui prosedur pembedahan

2)      Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya

Rasional: Dapat meringankan beban pikiran klien

3)      Ciptakan suasana tenang dan nyaman

Rasional: Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat mengurangi rasa cemas klien

            Intervensi Post Op :

1.      Resiko cidera berhubungan dengan kejang berulang

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a.       Kesadaran Compos Metis , GCS : 15 ( 4-5-6 )

b.      Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD                   : 120/80 mmHg

Suhu    : 36 – 37 C

Nadi    : 60 – 80 x/menit

RR                   : 16 – 20 x/menit

Rencana tindakan :

1)      Monitor tekanan darah tiap 4 jam

Rasional: Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH

2)      Kaji tingkat kesadaran pasien

Rasional: Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak

3)      Kaji adanya tanda-tanda eklampsia (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi, dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )

Rasional: Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang

4)      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM

Rasional: Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah terjadinya kejang

2.         Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a.       Klien tidak meringis

b.      Skala nyeri 2 – 3 ( 1 – 10 )

c.       Pasien melaoporkan rasa nyeri hilang atau berkurang

Rencana tindakan :

1)      Kaji skala nyeri

Rasional: Setiap skala nyeri memiliki managemen yang berbeda

2)      Ajarkan teknik relaksasi

Rasional: Relaksasi dapat mengalihkan persepsi nyeri

3)      Ajarkan teknik nafas dalam

Rasional: Tekhnik nafas dalam dapat mengurangi rasa nyeri

4)      Berikan posisi yang nyaman

Rasional: Posisi yang nyaman dapat mengurangi sensasi nyeri

5)      Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional: Terapi analgetik dapat membantu melokalisir nyeri

3.      Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a.       Menunjukkan regenerasi jaringan dan mencapai penyembuhan tepat waktu

b.      Pada area luka tampak bersih dan tidak kotor

c.       Luka tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

Rencana tindakan :

1)      Monitor tanda – tanda vital

Rasional: Mengetahui keadaan umum klien

2)      Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa

Rasional: Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi

3)      Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka

Rasional: Meminimalkan terjadinya kontaminasi

4)      Kolaborasi pemeriksaan darah : leukosit

Rasional: Leukosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi

5)      Kolaborasi pemberian obat - obatan antibiotika sesuai indikasi

Rasional: Obat antibiotik dapat membantu membunuh kuman

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Eklampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma,  dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala preeclampsia (hipertensi, edems, proteinuri). (Wirjoatmodjo, 2000: 49).

            Eklampsia di bagi menjadi 3 golongan : Eklampsia antepartum ialah eklampsia yang terjadi sebelum persalinan, kejadian 150 % sampai 60 %, serangan terjadi dalam keadaan hamil. Eklampsia intrapartum ialah eklampsia saat persalinan, Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %, Saat sedang inpartu, Batas dengan eklampsia gravidarum sulit ditentukan dan Eklampsia postpartum ialah eklampsia setelah persalinan, Kejadian jarang, Terjadinya serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir

B.     Saran

Dalam pembuatan asuhan keperawatan ini penulis telah menyelesaikan semaksimal mungkin dengan hasil sesuai yang ada di hadapan para pembaca yang budiman. Namun penulis sadar akan kata pepatah “Tiada Gading Yang Tak Retak” yang mana tidak ada manusia yang sempurna dan penulis menyadari akan hal itu. Sehingga penulis memohon maaf yang sebesar – besarnya apabila terjadi kesalahan baik dalam penyusunan maupun penulisan serta isi yang terkandung didalamnya. Oleh karena itu, penulis mohon saran yang bersifat membangun sehingga dapat terjadi perbaikan dalam penyusunan asuhan keperawatan yang akan datang.

DAFTAR PUSTAKA

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: EGC
Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa Tim penerbit PSIK UNPAD, Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedoteran Universitas Indonesia

Carpenito,Lynda Juall, 2001, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi, Jakarta : EGC

Price, Silvia A, 2006. Patofisiologi, volume 2, Jakarta: Buku kedokteran EGC.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa  :

NIM                                  :

Ruangan                :

                                                                 

Tanggal Masuk  : senin 24 februari 2014 jam 05.00

Ruang : ICU

Pengkajian : senin 24 februari jam 06.00

NO.RM  : 509543

I.                   IDENTITAS PASIEN

Nama                                       : Ny. W

Usia                                         : 24 tahun

TB/BB                                     : TB/ BB : 150 cm /60 kg

Jenis Kelamin                           : Perempuan

Pendidikan                              : SMP

Pekerjaan                                 : Ibu Rumah Tangga

Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia

Agama                                     : Islam

Diagnosa                                 : Eklamsi Posterm

Suku                                        : Jawa

No.RM                                    : 590543

Alamat                                    : Sendangsari, Garung-Wonosobo

Penanggung Jawab :

Nama                                       : Tn. W

Usia                                         : 26 tahun

Suku/bangsa                             : Jawa/Indonesia

Agama                                     : Islam

Pendidikan                              : SMP

Pekerjaan                                  : Buruh

Alamat                                    : Sendangsari, Garung-Wonosobo

II.                Pengkajian

A.    Wawancara

1.      Keluhan Utama

Klien mengeluh pusing, kencang dan cemas dengan kondisi kehamilannya.

2.      Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 24/02/2014 jam : 04 : 20 Klien datang ke IGD RSUD Setjonegoro mengeluh riwayat kejang 2x kurang lebih 1 jam dirumah, di IGD kejang 1 x dengan G1P0A0, HPL : 30 januari 2014, usia kehamilan 44 minggu. terapi yang diberikan O2 2 L/menit,  cairan intravena RL dan MgS04 dan masuk ICU jam 05 : 00 dan dilakukan operasi  SC pada tanggal 24 Februari 2014, mulai jam 10.45 WIB selesai jam 11.30 WIB, menggunakan General Anestesi (GA)

3.      Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan kunjungan ANC teratur  kurang  lebih 10 x, di bidan, klien tidak pernah mengkonsumsi obat selain dari bidan, obat yg di berikan  selama hamil : Fe, Vit C, B6 dan B1, riwayat hipertensi selama kehamilan .

4.      Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan misalnya hipertensi dan DM.

5.      Riwayat Pekerjaan

Klien tidak bekerja, di rumah sebagai ibu rumah tangga.

6.      Riwayat Geografi

Kondisi rumah permanen, jauh dari jalan raya, jauh dari perkotaan, keadaan rumah selalu di rawat oleh klien.

7.      Riwayat Alergi

Klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun debu, cuaca makanan maupun obat - obatan.

8.      Kebiasaan Sosial

Klien tidak mempunyai kebiasaan merokok, alcohol dan obat - obatan terlarang. Klien menginginkan kehamilan keluarga mendukung.

B.     PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

System tubuh :

1.      Breath

Hidung : cuping hidung (-), terpasang oksigen nasal canul 2 liter/menit, tidak ada rhinorea, fungsi penciuman baik, RR : 37 x/menit, Sound breath : vesikuler, Saturasi oksigen : 98%, Bentuk dada : simetris, retraksi (-), tidak ada ketinggalan gerak saat bernafas, pengembangan dada sama.

2.      Blood

Nadi : 106 x/menit,teraba kuat,irama teratur, Bunyi Jantung : S1>S2 tidak ada bunyi tambahan, TD : 164/106 mmHg, JVP : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

3.      Brain

Tingkat kesadaran : Compos Mentis (E4,M6,V5), Bentuk kepala : mesochepal, tidak ada lesi. Mata : pandangan tidak kabur,  dapat melihat seseorang didepannya dengan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera an ikterik, pupil isokor, palpebra tidak ada pembengkakan, fungsi pendengaran baik.

4.      Bladder

Urine output : kurang lebih 240 cc/6 jam, warna kuning terang, bau khas urin, Alat bantu : menggunakan kateter DC No.16

5.      Bowel

a.       Mulut : mukosa bibir lembab, terlihat bersih, gigi tersusun rapi.

b.      Abdomen

TFU 21 cm, janin tunggal, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, penurunan terendah 4/5, DJJ : 138 x/menit., Bising usus tidak terkaji, status nutrisi diit RG Jenis makanan disesuaikan kondisi kien (sementara di puasakan).

c.       BAB : klien belum BAB sejak awal di RS

6.      Bone

a.       ROM : klien sukar bergerak karena usia kandungan tua.

b.      Deformitas ekstremitas : tidak ada

c.       Mobilisasi : klien tidak mobilisasi, mobilisasi di bantu perawat dan alat.

d.      Turgor : baik, Akral dingin , capilery refill kembali dalam <3 detik, Suhu : 37,0^oC derajat celcius / aksila.

e.       Kekuatan otot :  5    5

                                                               5    5

Terdapat edema ekstremitas bawah, tidak sianosis, klien terlihat pucat dan terlihat gelisah.

7.      Social

a.       Kemampuan komunitas : komunitas klien baik dengan siapapun, tidak ada disorientasi, klien kooperatif, bisa mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik.

b.      Spiritual : klien terlihat tidak beribadah selama di rawat di RS.

III.             PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.            Hasil Laborat

Nama                              : Ny.W

No.RM                           : 590543

Tanggal pemeriksaan      : 24 Februari 2014 04:24 (pre 0p)

PEMERIKSAAN	HASIL	SATUAN	NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit DIFF COUNT Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Golongan Darah KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu Ureum Creatinin SGOT SGPT       Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SERO IMUNOLOGI HBsAg	12.9 H 18.3 . . . . . 40 5.2 269 L 78 L 25 32 A H 155 9.2 0.60 21.0 22.0 0.40 0.10 0.30 Positive	g/dL 10^3/uL % % % % % % 10^6/uL 10^3/uL fL pg g/dL mg/dL mg/dL mg/dL U / L U / L mg/dL mg/dL	11.7 – 15.5 3.6 – 11.0 2.00 – 4.00 0 - 1 50 - 70 25 - 40 2 – 8 35 – 47 3.80 – 5.20 150 – 400 80 – 100 26 – 34 32 – 36 70 – 150 < 50 0.40 – 0.90 0 - 35 0 – 35 0.1  – 1.0 0 – 4 Negative

Nama                           : Ny.W

No RM                        : 590543

Tanggal Pemeriksaan  : 24 februari 2014 jam 13 : 37 (Post Op)

PEMERIKSAAN	HASIL	SATUAN	NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit DIFF COUNT Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC	L 10.4 H 18.6 . . . . . L 31 4.1 236 L 76 26 33	g/dL 10^3/uL % % % % % % 10^6/uL 10^3/ uL fL pg g/dL	11.7 – 15.5 3.6 – 11.0 2.00 – 4.00 0        – 1 50 – 70 25 – 40 1        – 8 35 – 47 3.80 – 5.20 150 – 400 80 – 100 26 – 34 32    - 36

2.      Program Terapi

a.       Tanggal : 24 februari 2014 jam 06 : 00 pre op

1)      O2 nasal canul 2 L/menit

2)      Infuse RL 20 tpm

3)      MgSo4 1 gr/ jam iv

b.      Tanggal : 24 februari 2014 jam 11 : 30 pos op

1)      O2 nasal canul 2 L/menit

2)      Infuse : RL + oxytoxin 1 amp : 20 tpm iv mulaijam 12 : 00

3)      MgSo4 1gr/jam via siring pump dari jam 12 : 00

4)      Injeksi  cefotaxim : 2 x 1 gr iv

5)      Injeksi  OMZ : 2 X  40 mg iv

6)      Injeksi MPS : 3 X 125 mg iv

7)      Ketorolac : 3 x 1 amp 30 mg iv

8)      Diit : tunda sampe BU+N

c.       Tanggal 25 februari 2014

1)      O2 nasal canul 2 L/menit

2)      nifedipin : 2 x 10 mg ( oral )

3)      SM 1 gr/jam via siringpump iv s/d jam 12 : 00

4)      Cefotaxim 2 x 1 gram iv

5)      OMZ 2 X 1 vial 40 mg iv

6)      MPS 3X125 mg iv

7)      RL + oxytocin 1 amp iv s/d jam 12 : 00

3.      Advice anestesi

a.       Monitor TTV

b.      Posisi berbaring

c.       Bila kesakitan beri ketorolak 30 mg/ iv

d.      Bila mual muntah berikan ondansentron 8mg/iv

e.       Cek darah  rutin post op

f.       Bila bising usus (+) boleh makan minum bertahap

g.      Infuse futrolit I, RL II, maintenance 20 tpm

IV.             ANALISA DATA

Hari/Tgl/ jam	Data Focus	Etiologi	Problem
Senin 24/02/14 06 : 00	Ds : klien mengatakan cemas dengan kondisi kehamilan nya. Do :Klien terlihat pucat dan gelisah, N : 106 x/menit, RR 26 x/menit,akral dingin.	Krisis situasional	Ansietas
Senin 24/02/14 06 : 00	Ds : Klien mengatakan kejang di rumah 2x, pasien mengatakan pusing, sesak nafas. Do : TD : 164 /106 mmHg N : 106 x/menit, RR 37 x/ menit, Terpasang O2 nasal canul 2 liter/ menit, riwayat Kejang (+), Pusing (+)	Kejang ber ulang	Resiko Cidera
Senin 24/02/14 20 : 00	Ds : Klien mengatakan nyeri  luka operasi seperti di tusuk – tusuk, nyeri hilang timbul, pada perut bagian bawah sekala nyeri 7. Do : Terdapat luka post op SC, Keadaan luka tertutup, perban bersih, KU : lemah, kesadaran composmentis, TD : 120/ 64 mmHg, RR :23 x/ menit, N : 94 x/ menit, saturasi O2 96%	Agen Cider Fisik ( Luka SC )	Nyeri akut
Senin 24/02/14 20 : 00	Ds : Do : Terdapat luka post op SC, Keadaan luka tertutup, perban bersih, KU : lemah, kesadaran composmentis, TD : 120/ 64 mmHg, RR :23 x/ menit, N : 94 x/ menit, S :36,1OC saturasi O2 96% Leukosit : H 18,6 Post OP hari ke-0 Terpasang infuse RL + oxytosin 20tpm Terpasang DC No-16 Terpasang o2 nasal kanul 2 liter/menit.	Prosedur Infansif	Resiko Infeksi

V.                PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.      Resiko cidera berhubungan dengan kejang ber ulang

2.      Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.

3.      Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisil ( luka SC )

4.      Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infansif

VI.             INTERVENSI

Hari/tgl/ jam	Dx	Tujuan dan Intervensi	Rasional	Ttd
Senin 24/02/14 06 : 00		Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawata selama 2x24 jam tidak terjadi injuri dengan criteria hasil : 1.   Klien tidak kejang 2.   TTV dalam batas normal. Rencana Tindakan: 1.      Posisikan klien miring saat kerang. 2.      Monitor TTV dan kesadaran klien. 3.      Pasang penghalang tempat tidur. 4.      Beri bantalan kepala yang empuk. 5.      Berikan okksigenasi 6.      Berikan MgSo4 sesuai advice dokter	1.   Membuka jalan nafas saat kejang 2.   Membantu dalam melakukan intervensi yang tepat. 3.   Menghindari jatuh 4.   Menghindari cidera kepala 5.   Kebutuhan oksigen tercukupi 6.   Mengurangi aktifitas kejang.	Kel x
Senin 24/02/14 06 : 00		Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama1 x 20 menit kecemasan teratasi dengan kriteria hasil : 1.      Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan. 2.      Melaporkan penurunan rentang waktu priode cemas. Rencana Tindakan : 1.      Gunakan pendekatan yang menyenangkan. 2.      Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur. 3.      Berikan informasi factual mengenai diagnosis tindakan prognosis. 4.      Instruksikan pada klien untuk menggunakan teknik relaksasi. 5.      Identivikasi tingkat kecemasan.	1.      Meninkatkan kepercayaan klien terhadap perawat 2.      Klien dapat mengetahui tujuan toindakan, bekerja sama dan kooperatif dalam program. 3.      Meningkatkan pengetahuan dan mengurangi kecemasan. 4.      Meningkatkan rileksasi mengurangi cemas. 5.      Evaluasi tindakan	Kel x
Senin 24/02/14 20 : 00		Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2x24 jam nyeri akut teratasi dengan criteria hasil : 1.     Nyeri berkurang. 2.     Klien terlihat rileks dan nyaman. 3.     TTV dalam batas normal 4.     Melaporkan secara verbal nyeri berkurang. Rencana Tindakan : 1.   Ukur TTV secara berkala. 2.   Kaji skala nyeri. 3.   Ajarkan teknik relaksasi 4.   Memberikan posisi nyaman 5.   Kolabprasi pemberian analgetik	1.         Mengetahui keadaan umum klien 2.         Tiap skala nyeri memiliki menejemen yang berbeda 3.         Relaksasi dapat mengalihkan presepsi nyeri 4.         Posisi nyaman dapat mengurangi reaksi nyeri 5.         Terapi analgetik dapat membantu melokalisir nyeri	Kel x
Senin 24/02/14 20 : 00		Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan criteria hasil : 1.      Tidak ada tanda tanda infeksi (rubor, color, doror, tumor, fungsiolaesa) 2.      Leukosit dalam batas normal 3.      Suhu tubuh normal 36 -77,5oC Rencana Tindakan : 1.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2.      Anjurkan klien untuk tidak memegang pada bagian yang luka. 3.      Observasi tanda tanda infeksi 4.      Monitor tanda tanda vital 5.      Kolaborasi pemeriksaan darah: leukosit 6.      Kolaorasi dalam pemberian antibiotic	1.      Mencegah infeksi nosokomial 2.      Meminimalkan terjadinya kontaminasi 3.      Untuk mengetahui adanya tanda tanda infeksi 4.      Mengetahui keadaan umum klien 5.      Leukosit yang meningkat menunjukan adanya proses infeksi 6.      Obat anti biotic dapat membantu membunuh kuman	Kel x

VII.            IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/ jam	Dx	Implementasi	Respon	Ttd
Senin 24/02/14 Pagi 06 : 00 08 : 00 09 : 00 10 : 00 10 : 45 11 :30 12 : 00 13 : 00	I I I I I I II I,II II I, II I IV I I I I	1.      Menerima klien, memberikan posisi nyaman dengan satu bantal. 2.      Memasang oksigen nasal canul 3.      Mengukur tetesan infuse. 4.      Memberikan MgSo4 5.      Mengukur TTV dan kesadaran klien 6.      Memasang penghalang tempat tidur klien 7.      Menyapa klien dengan ramah hangat, Memberikan informasi terkait dengan diagnosis dan menjelaskan tujuan, prosedur tindakan. 8.      Menganjurkan  teknik nafas dalam. 9.      Identifikasi  tingkat kecemasan. 10.  Mengukur TTV dan kesadaran klien 11.  Mengantar klien operasi dan memotivasi 12.  Oprasi SC selesai 13.  Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 14.  Memasang  oksigen nasal canul 15.  Memonitor tetesan infuse 16.  Memberikan MgSo4 17.  Mengukur TTV dan kesadaran klien. 18.  Menghitung balancecairan per 7 jam.	1.       S    : - O : Klien terlihat nyaman. 2.       S : - O : O2 5 liter/menit lancer. Saturasi O2 98% 3.       S: - O : Infuse RL 20 tpm lancer. 4.       S : - O : MgSo4 1gr /jam via siring pum lancar. 5.       S : - O:Kesadaran composmentis KU : Lemah TD : 164/106mmHg N : 106 x/menit RR : 37 x/menit S : 37,0oC 6.       S : - O : Klien dalan keadaan aman, kejang (-) 7.       S: - O : Klien mengatakan cemas berkurang, klien mendengarkan informs terkait kesehatannya dengan penuh perhatian, klien paham dan mengerti, mampu menjelaskan ulang tentang pengertian eklamsi, posterm dan tujuan dan pprosedur tindakan SC. 8.       S: - O : Klien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi. 9.       S : Klien mengatakan cemas berkurang. O :ekspresi wajah terlihat lebih rileks dan tenang. 10.   S : O:Kesadaran composmentis TD : 162/106mmHg N : 93 x/menit RR : 26 x/menit, S :36,1oC Saturasi O2 99% 11.   S : Klien mengatakan cemas berkurang O :ekspresi wajah terlihat lebih rileks dan tenang. 12.   S : - O: Anestesi gengan GA KU : lemah. 13.   Tangan terbebas dari mikro organism 14.   S :- O : O2 2 liter/ menit lancer 15.   S : O :Infuse RL  + Oxytosin 20/ tpm lancer 16.   S: - O : 1gr/jam via siring pump lancer 17.   S : - O : TD : 150/104 mmHg N : 80 x/ menit RR : 24 x/ menit Seturasi O2 98 %, kesadaran somnolen (pengaruh anestesi ) 18.   S :- O : Intake : Parenteral : 200 cc Output : Urine : 250 cc Iwl : 175 Balance : - 225	Kex
Senin 24/02/14 Sore 14 : 00 16 : 00 19 : 00 20 : 00	I I III I, III III I	1.      Mengukur TTV  dan kesadaran klien 2.      Memberikan MgSo4 3.      Memberikan posisi berbaring, Memonitor bising usus 4.       Mengatur tetesan infuse 5.      Memberikan terapi injeksi analgetik, 6.      Monitor TTV dan kesadaran pasien 7.      Memberikan terapi injeksi antibiotic 8.      Menghitung balance cairan per 13 jam	1.      S : O : KU : Lemah kesadaran somnolen (pengaruh anestesi). TD : 147/88mmHg, N : 94 x/ menit, RR : 23x/ menit, saturasi O2 : 98% 2.      S : O : 1 gr/jam via siring pump lancer 3.      S : O: Klien mengatakan nyaman, bising usus belum terdengar. 4.      S : O : Infuse RL +oxytosin 1 ampul 20 tpm s/d 12 :00 25/02/14 5.      S : O: Injeksi ketorolak, MPS, alinamin f masuk 6.      S : O :KU : Lemah, kesadaran somnolen ( pengaruh anestesi ). TD :127/73 mmHg, RR : 22 x/ menit, N : 96 x /menit, saturasi O2 : 97 % 7.      S : O: Obat injeksi cefotaxim, OMZ masuk 8.      S : O: Intake : parenteral : 700 cc, output : urine : 450 cc, iwl : 325, balance : - 22	Ke x
Senin 24/02/14 malam 20 : 00 24 : 00 Selasa 25/02/14 05 : 30 06. : 30 07 : 00	I I III I, III , IV I	1.      Memonitor tetesan infuse dan Mg So4 2.      Memonitor TTV, KU  dan kesadaran klien 3.      Menganjurkan teknik relaksasi 4.      Memberikan terapi obat injeksi dan Menganjurkan klien untuk istirahat 5.      Memontor TTV, KU dan kesadaran klien 6.      Menghitung balance cairan	1.         S : O :RL +oxytosin 1 ampul 20 tpm, MgSo4 via siring pump lancer 2.         S : Klien mengatakan nyeri  luka operasi seperti di tusuk – tusuk, nyeri hilang timbul, pada perut bagian bawah sekala nyeri 7. O : KU : lemah, kesadaran composmentis, TD : 120/ 64 mmHg, RR :23 x/ menit, N : 94 x/ menit, S : 36,1OC,  saturasi O2 96% 3.         S: O:Klien mendemonstrasikan dengan baik. 4.         S : O:Obat injeksi ketorolak, MPS, alinamin masuk 5.         S : - O: KU : sedang, kesadaran composmentis, TD : 151 / 93 mmHg, N : 83, RR : 24 X/ menit S : 36,5 C, 6.         S : O :Intake : parenteral : 1600 cc,  output : 1050 cc, IWL : 600 cc,  balance : - 50	Kex
Selasa 25/02/14 Pagi 08 : 00 10 : 00 12 : 00 13 : 00	I I IV I III, IV I I I I,III I	1.      Memonitor tetesan infuse 2.      Memberikan MgSo4 3.      Memberikan diit MC 4.      Mengkaji tanda tanda infeksi 5.      Memberikan terapi injeksi antibiotic, analgetik 6.      Mengukur TTV, KU dan kesadaran klien 7.      Aff oksigenasi 8.      Mengukur TTV dan kesadaran klien 9.      Memonitor tetesan infuse. 10.  Mengukur TTV dan mengkaji skala nyeri. 11.  Menghitung balance cairan	1.      S : O : Infus RL + Oxy 1 ampul 20 tpm s/d 12.00 WIB 2.      S : O: MgSO4 1 gr /jam via syiring pump 3.      Bising usus (+), Diit Masuk 200 cc 4.      S : O : Keadaan luka tertutup, tidak ada rembesan  balutan terlihat bersih dan kering. 5.       S : O: Obat injeksi MPS, ketorolak, alinamin, cefotaxim, OMZ, masuk 6.      S: O:Kesadaran composmentis KU : Sedang, bising usus  (+) TD : 140 / 96  mmHg N :  86x/menit RR : 23 x/menit S : 36,7 oC kejang (-) 7.      S : Klien mengatakan tidak sesak O:. Kejang (-) 8.       S: - O:Kesadaran composmentis, TD : 130/90mmHg, N : 84 x/menit RR : 21 x/menit,, S :36,4oC Saturasi O2 96% 9.       S : - O :RL 20 tpm lancer 10.  S : Klien mengatakan nyeri berkurang,sudah mampu miring / bergerak secara mandiri. nyeri luka operasi, seperti tertusuk-tusuk, perut bagian bawah, skala 4, hilang-timbul. O : TD : 130 / 80 mmHg, N : 74 x/ menit, RR : 24 x / menit, S : 36 C, Saturasi O2 95 %, luka post op horizontal diperut bagian bawah 11.   Intake : parenteral : 1400 cc, output :1300  cc, IWL : 175 cc, balance : - 75 cc	Kex

VIII.            EVALUASI

Hari/Tgl/ jam	Dx	Catatan perkembangan	Ttd
Senin 24/02/14 10 : 00	I	S : klien mengatakan pusing, pandangan tidak kabur. O : Klien dalam keadaan aman, kejang (-), Kesadaran composmentis  O2 nasal canul 2 liter/ menit, infuse RL 20 tpm, MgSo4 1gr/ jam via siring pump, TD : 162/106 mmHg, N : 93 x/ menit, RR : 26 x/ menit, Seturasi O2 99 %, A : Masalah belum teratasi P :  Lanjutkan intervensi : 1, 2, 3, 4, 5 dan 6	Kel x
Senin 24/02/14 10 : 00	II	S : Klin mengatakan cemas berkurang. O : ekspresi wajah terlihat lebih rileks dan tenang. klien mendengarkan informs terkait kesehatannya dengan penuh perhatian, klien paham dan mengerti, mampu menjelaskan ulang (sebagaian) tentang pengertian eklamsi, posterm dan tujuan dan prosedur tindakan SC. Kesadaran composmentis TD : 162/106mmHg N : 93 x/menit RR : 26 x/menit, S :36,1oC Saturasi O2 99% A : Masalah cemas teratasi P :  -	Kel x

 IX.             

Hari/Tgl/ jam	Dx	Catatan perkembangan	Ttd
Selasa 24/02/14 14.00	I	S : - O : Klien dalan keadaan aman, kejang (-), Kesadaran composmentis  O2 nasal canul 2 liter/ menit, infuse RL + Oxytosin 20 tpm, MgSo4 1gr/ jam via siring pump, TD : 140/94 mmHg, N : 80 x/ menit, RR : 22 x/ menit, Seturasi O2 98 % A : Masalah teratasi sebagian P :  Lanjutkan intervensi : 1, 2, 3, 4, 5 dan 6	Kel x
Selasa 24/02/14 14.00	III	S : Klien mengatakan nyeri berkurang,sudah mampu miring, bergerak secara mandiri, nyeri luka operasi, seperti tertusuk-tusuk, perut bagian bawah, skala 4, hilang-timbul O : luka horizontal diperut bagian bawah Infuse RL : 20 tpm , oksigen 2 l/m, DC + TD : 149/96 mmHg N : 78  x/menit RR : 24 x/menit, S :36,1oC Saturasi O2 99% A : Masalah belum teratasi P :  lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5	Kel x
Selasa 25/02/14 14.00	1V	S : - O : luka tertutup kassa keadaan bersih,tidak rembes, tidak ada tanda tand infeksi, TD : 140/96 mmHg, N : 86x/menit, RR:23 x/menit, SPO2 :98 %, S :36,7 derajat celcius, Leukosit : H 18.6, DC +, infuse  RL :20tpm A : masalah resiko infeksi belum teratasi P : lanjutkan intervensi : 1,2,3,4 dan 5	Kel x